El TJUE considera que Portugal ha incumplido las obligaciones que le incumben en virtud del art. 49 CE, al no prever la posibilidad del reembolso de los gastos realizados en otro Estado miembro por la asistencia médica no hospitalaria o, en los casos en los que en el Decreto-Ley núm. 177/92, de 13 de agosto de 1992, que regula los requisitos para el reembolso de los gastos médicos efectuados en el extranjero, reconoce la posibilidad de reembolso de los gastos por la referida asistencia, al someter su reembolso a la concesión de una autorización previa.

 

La Comisión Europea requirió a la República Portuguesa por considerar que su normativa vulneraba el art. 49 CE. Ésta respondió que «[…] le era difícil comprender que los servicios de salud pudieran estar sujetos a los principios del mercado interior […]», y que «[…] la posición adoptada por el Estado portugués, basándose en la interpretación reiterada del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas, podía considerarse en términos amplios, y llevar a la conclusión de que la legislación de un Estado miembro puede subordinar a una autorización previa la cobertura de la asistencia sanitaria». Además, mantuvo que «el Decreto-Ley núm. 177/92 no se opone a la aplicación de la legislación comunitaria en materia de acceso de los nacionales portugueses a la asistencia sanitaria en la Unión Europea ni a los derechos fundamentales de los ciudadanos de la Unión consagrados en el Tratado de la Unión Europea».

 

La Comisión envió a Portugal un dictamen motivado, al cual Portugal respondió que «el reembolso de los gastos realizados para tratamientos en el extranjero por los beneficiarios del SNS está previsto por el Decreto-Ley núm. 177/92» y que «la legislación portuguesa no excluye el reembolso de los gastos médicos efectuados en el extranjero por un beneficiario del SNS, incluso para la consulta de un médico especialista, siempre que se respete el procedimiento de certificación previa de la necesidad clínica».

 

La Comisión decidió interponer el presente recurso. Se admitió la intervención del Reino de España y de la República de Finlandia en apoyo de las pretensiones de la República Portuguesa. La Comisión considera que el régimen portugués en relación con la asistencia no hospitalaria en otro Estado miembro no puede justificarse por razones de salud pública ni por la presunta existencia de un peligro grave para el equilibrio financiero del sistema de seguridad social.

 

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El Reino de España expone que el artículo 49 CE no impone a los Estados miembros ninguna obligación de adoptar actos positivos de transposición, tanto más cuando la directiva es el instrumento jurídico expresamente previsto en el Derecho de la Unión para exigir la adopción de esos actos positivos en los ordenamientos nacionales. Señala que el artículo 52 CE prevé expresamente la directiva como medio para liberalizar el mercado interior de servicios.

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En cuanto a la compatibilidad de la normativa portuguesa con el artículo 49 CE, el Reino de España señala que un sistema que prevé una autorización previa no constituye necesariamente una restricción injustificada de la libre prestación de servicios. Existen razones imperiosas de interés general que justifican un sistema de esa naturaleza, especialmente en relación con las prestaciones sanitarias hospitalarias.

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En lo que se refiere a la proporcionalidad del régimen controvertido, el Reino de España señala que debe examinarse si el procedimiento administrativo de autorización establecido por el sistema portugués se basa en criterios objetivos y no discriminatorios, que los interesados conozcan previamente y que permitan determinar los límites del margen de apreciación de las autoridades nacionales.

 

Apreciación del Tribunal de Justicia

 

La República Portuguesa, con referencia al art. 152 CE, niega la aplicabilidad del art. 49 en materia de asistencia sanitaria transfronteriza. Se debe recordar al respecto que, según reiterada jurisprudencia, las prestaciones médicas dispensadas a cambio de una remuneración están comprendidas en el ámbito de aplicación de las disposiciones relativas a la libre prestación de servicios. 

 

El Derecho de la Unión no restringe la competencia de los Estados miembros para organizar sus sistemas de seguridad social y que corresponde a la legislación de cada Estado determinar los requisitos que confieren derecho a las prestaciones en materia de seguridad social. Pero los Estados en el ejercicio de dicha competencia, deben respetar el Derecho de la Unión, en especial a la libre prestación de servicios. De tal forma, el Tribunal de Justicia ha estimado que el artículo 152 CE apartado 5, no excluye que, en virtud de otras disposiciones del Tratado, tales como el artículo 49 CE, los Estados miembros estén obligados a introducir adaptaciones en su sistema nacional de seguridad social, sin que pueda considerarse que ello menoscaba su competencia soberana en la materia.

 

Además, una prestación médica no pierde su calificación de prestación de servicios a efectos del artículo 49 CE porque el paciente solicite a un servicio nacional de salud que se haga cargo de los gastos después de que él haya pagado el tratamiento recibido al prestador de servicios extranjero (sentencia Comisión/España). De ello resulta que el art. 49 CE se aplica en materia de asistencia sanitaria transfronteriza.

 

Según jurisprudencia consolidada, el art. 49 CE se opone a la aplicación de toda normativa nacional que tenga por efecto hacer más difíciles las prestaciones de servicios entre Estados miembros que las prestaciones puramente internas de un Estado miembro. En el presente caso, el Decreto-Ley núm. 177/92 condiciona el reembolso de los gastos médicos realizados en el extranjero a la obtención de una triple autorización previa.  Aunque la normativa controvertida no impide directamente a los pacientes afectados acudir a un prestador de servicios médicos establecido en otro Estado miembro, el riesgo de incurrir en un coste no reembolsable en caso de falta de cobertura de los gastos médicos por el sistema nacional de salud, como consecuencia de una decisión administrativa desfavorable, por sí solo ya es objetivamente apto para disuadirles de ello. La complejidad de ese procedimiento de autorización, que consta de tres etapas, constituye un factor disuasorio añadido del recurso a prestaciones sanitarias transfronterizas.

 

El Tribunal considera que la autorización previa debe entenderse como una restricción de la libre prestación de servicios prevista en el art. 49 CE. Si bien, el Tribunal de Justicia ha reconocido que una exigencia de autorización previa puede justificarse, conforme a ciertas condiciones, por la mencionada consideración en el contexto de la asistencia hospitalaria, así como en el de la asistencia médica que, aunque pueda prestarse fuera de un ámbito hospitalario, necesite la utilización de equipos materiales pesados y onerosos, enumerados de manera limitativa en la legislación nacional. No obstante, el Gobierno portugués no ha presentado ningún dato preciso que apoye la afirmación de que la libertad concedida a los asegurados para acudir a un Estado miembro distinto de aquel en el que se encuentra el seguro de enfermedad al que están afiliados para recibir sin autorización previa esa asistencia puede perjudicar gravemente el equilibrio financiero del SNS.